二甲双胍真的不是减肥药减肥药家族的名单在这里！

　　肥胖是全球所面临的最严重的公共健康问题之一，根据世界卫生组织的统计数据，全球约有16亿成人超重，其中至少有4亿人属于肥胖患者。中国慢性病及其危险因素监测报告的数据显示，我国成人的超重和肥胖率逐年增加，45岁以上的人群超重率高达35％（2010年数据），而这部分人群肥胖率也高达16％（2010年数据）。

　　今年年初，美国两大学会，即临床内分泌医师协会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）给肥胖起了个新名儿。这两家学会发布了一份联合声明，建议为肥胖取一个新的医学诊断术语——“肥胖为基础的慢性疾病”（Adiposity-Based Chronic Disease, ABCD）。其中，“AB（Adiposity-Based）”强调了这部分人群的体重异常、脂肪分布和/或功能异常的情况；而“CD（Chronic Disease）”则强调肥胖所导致的多种慢性疾病高发，比如高血压、糖尿病和睡眠呼吸暂停等。因此，我们要关注ABCD疾病。

　　肥胖的治疗有三种方法，即生活方式干预、药物干预和外科手术治疗。其中，生活方式干预是首选，最重要和基础的治疗手段，而药物干预和外科手术治疗都有严格的指征。不管采用什么样的治疗方法，科学安排饮食，加强运动锻炼都很有必要，今天来说说针对肥胖患者的药物治疗。

　　以前一些常见的减肥药物，后来被发现存在明显的心血管疾病风险，比如西布曲明，后来均被停用了。目前，被FDA批准的减肥药物有五种，即奥利司他、氯卡色林（Belviq, Eisai）、

　　Novo Nordisk），这五位是减肥药家族的正牌成员。而被中国食药监局（CFDA）批准用于治疗肥胖症的化学药物只有奥利司他一种。下面分别介绍一下减肥药家族的这五位成员。

　　奥利司他是一种胃肠道中强效选择性胰脂肪酶抑制剂，属外周靶点减肥药，较中枢靶点减肥药更安全。这种减肥药抑制了脂肪酶活性，因此能够抑制脂肪被水解为脂肪酸和单酰甘油，阻止脂肪在消化道的吸收，从而减少能量摄入，达到控制体重的目的。

　　有一项多中心、随机、双盲、对照研究对奥利司他的血糖改善情况进行了探讨，有254名肥胖的2型糖尿病患者被纳入研究，分别给予他们奥利司他药物或相应的安慰剂，同时对受试者进行饮食能量控制（胆固醇和纤维的最大摄入量分别为300 mg/d和35g/d，同时患者未服用任何含维生素或矿物质的制剂）。研究结果表明，奥利司他组较安慰剂组在改善脂类情况，控制血糖和胰岛素抵抗参数方面表现更佳，而且无严重不良事件。国内学者对奥利司他的疗效和安全性进行了研究，证明其结合轻度低能量饮食控制可显著促进肥胖患者的体重降低，同时可改善部分与肥胖相关疾病的危险因素，且安全性和耐受性好。

　　由于奥利司他主要在胃肠道发挥作用，全身吸收较少，一度被认为十分安全，陆续在全球百余个国家获批，其60mg规格片剂被美国、欧盟批准作为非处方药（OTC）。中国也于2005年将其120mg规格片剂转换为OTC。它也是目前全球唯一批准长期使用的抗肥胖药物。该药物结合低能量饮食，可用于超重或肥胖患者的减重治疗，改善患者的糖耐量及血脂代谢异常。

　　奥利司他的主要不良反应是胃肠道反应，比如油性斑点、便紧急感、脂性泻、大便次数增多和大便失禁等。可以通过调整饮食结构，控制脂肪摄入量来改善。虽然说奥利司他安全性很高，但亦出现过严重肝损害的情况。FDA就于2010年5月发布警告称“使用奥利司他可能引起罕见但严重的肝损害风险。”因此，对于正在使用该药的患者，一旦出现任何肝功能障碍的症状和体征，如食欲减退、瘙痒、黄疸、尿色深、粪便色浅、右上腹疼痛等，应立即停药，及时就诊并检验肝功能。

　　氯卡色林作用于大脑5-羟色胺受体，属中枢靶点减肥药，被推荐用于BMI≥27kg/m2的超重和肥胖人群，并且患者至少有一项与体重相关的疾病（如高血压、2型糖尿病或高脂血症）。氯卡色林是一种2C型血清素受体激动剂，可以通过激活下丘脑2C型血清素受体，减少食物摄入。另外，氯卡色林还可以加速脂肪酸的氧化分解，促进脂肪代谢，从而起到减肥的作用。临床试验中报道的氯卡色林常见的不良反应有头痛、恶心和头晕，这些症状在后续治疗中可自发缓解。

　　该药物于2012年被FDA批准上市，商品名为Qsymia。其中，芬特明通过增加中枢系统突触间隙儿茶酚胺类递质的含量进而抑制食欲，是一种拟交感神经药物，是一种中枢性减重药物，由于存在增加心脏病发病率和升高血压的风险，不推荐用于有心血管疾病病史的患者，还存在停药后体重反弹的风险。因为这种药物对中枢神经系统有刺激作用，因此只推荐短期（12周）用药。而托吡酯在我国主要用于癫痫的单药和联用治疗。

　　研究表明，芬特明-托吡酯复方片剂能够有效减轻体重、改善高血糖和血脂紊乱，但是高剂量时会轻微增加抑郁和焦虑等不良事件。

　　该复方片剂于2014年10月被FDA批准上市，该药物最有可能的作用目标是控制饥饿的下丘脑。纳曲酮是一种阿片受体拮抗剂，用于治疗酒精和毒品依赖。安非他酮的作用机理同芬特明，另外它还是一种治疗抑郁症和辅助戒烟的药物。

　　该药常见的副作用有头晕、味觉障碍、失眠、便秘、口干等，因其有可能提高自杀及其他精神疾病的风险，FDA对该药添加了“黑框”警告。另外，由于安非他酮会导致血压升高和心率增快，因此高血压患者也禁用本药。

　　利拉鲁肽属于降糖药物，2010年首次被批准用于2型糖尿病的治疗，它是一种肠促胰素类降糖药，能够调节胰岛素分泌、抑制食欲、延缓胃排空、增加饱胀感。因为其显著的改善体重的作用，2014年，FDA将该药物的治疗领域扩大至肥胖领域。利拉鲁肽在控糖、减重两方面均表现优异，同时低血糖发生率低，这种兼具有效性和安全性的降糖药物很快备受青睐。

　　另外，有人把二甲双胍当做减肥药物，其实这种认识是错误的。二甲双胍通过改善胰岛素抵抗、减少肝葡萄糖输出等作用机制来降糖，同时可能有一些胃肠道不良反应，这导致食欲下降，可使得体重降低，但实际上二甲双胍在降低体重的效果方面并不那么突出，其在控制肥胖的疗效上尚未明确，也未获得批准用于减重治疗。

　　2.史轶蘩, 李光伟, 朱禧星,等. 奥利司他在中国肥胖患者中的疗效和安全性分析.中华内分泌代谢杂志，2001,17:383-387

　　4.陈家伦，宁光，潘长玉，孟迅吾，陈名道. 临床内分泌学. [M].上海：上海科学技术出版社，2011，1244-1245.